お名前(漢字) ※必須 |
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お名前(ふりがな) ※必須 |
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取得希望車種 ※必須 |
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宿泊タイプ ※必須 |
※自社寮、レオパレスは全室禁煙です。 |
入校希望日 ※必須 |
年
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日 |
性別 ※必須 |
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生年月日 ※必須 |
年
月
日 |
年齢 ※必須 |
歳 |
携帯電話 ※必須 |
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その他電話番号 ※必須 |
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メールアドレス ※必須 |
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メールアドレス(確認) ※必須 |
※確認のため、もう一度ご入力下さい。 |
ご住所 ※必須 |
〒
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※高知県内に在住・住民票のある方は合宿では入校出来ません。 |
ご実家住所 ※現在の住所と異なる場合はご入力ください |
〒
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※高知県内にご実家がある場合でも合宿期間中の外泊等は出来ません。 |
職業 ※必須 |
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所持免許 ※必須 |
現在免許をお持ちの方は次の2項目もご入力下さい。
種類
有効期限
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過去に取消処分を受けたことはありますか。※必須 |
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過去に免許停止処分を受けたことはありますか。※必須 |
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過去に無免許運転で摘発されたことはありますか。※必須 |
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運転に支障のある障害はありますか。 ※必須 |
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運転に支障のある持病はありますか。 ※必須 |
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身体に刺青やタトゥー(ワンポイント含む)はありますか。 ※必須 |
※入っている方はご入校いただけません。 |
食物アレルギーはお持ちでしょうか。 ※必須 |
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お支払方法 |
※振込・ローン併用払いをご希望の方はご質問事項欄に内訳をご入力下さい。 |
同時入校者名 |
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新型コロナウイルスの対応について |
※必ずお読みいただき、「同意する」にチェックをつけてください。
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ご質問事項等 |
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